Determinantes sociales: por qué el código postal predice la salud mejor que el código genético
La medicina clínica actúa sobre el final de una cadena causal que empieza mucho antes
UNA REGULARIDAD INCÓMODA
En prácticamente todos los países estudiados existe un gradiente de salud asociado a la posición socioeconómica. No es una diferencia entre pobres y el resto: es un gradiente continuo donde cada escalón de renta o de educación se asocia a mejores indicadores.
Lo llamativo es que ese gradiente persiste en países con acceso sanitario universal y gratuito. Si el mecanismo fuese exclusivamente el acceso a la atención médica, eliminar la barrera económica debería eliminar el gradiente. No lo hace.
LOS MECANISMOS PROPUESTOS
Varias vías, probablemente concurrentes, se han documentado.
La primera es la exposición material: vivienda con humedad o mal aislamiento, contaminación atmosférica, entornos laborales con riesgo físico, barrios con menos zonas verdes y más ruido.
La segunda es conductual, aunque conviene interpretarla con cuidado: los hábitos de riesgo se distribuyen desigualmente, y esa distribución responde a su vez a las condiciones materiales, a la disponibilidad de alternativas y al estrés.
La tercera es psicosocial. La exposición crónica a situaciones de escaso control sobre las propias circunstancias se asocia a alteraciones sostenidas del eje del estrés, con efectos documentados sobre el sistema cardiovascular y el inmunitario.
La cuarta es la carga cognitiva. Vivir con escasez de recursos consume atención y capacidad de planificación, lo que dificulta decisiones que requieren anticipación, incluidas las de salud.
EL PAPEL DE LA MEDICINA
Los análisis que descomponen las contribuciones a la variación en salud poblacional coinciden en asignar a la asistencia sanitaria una fracción relevante pero minoritaria.
Esto no resta valor a la medicina: significa que actúa mayoritariamente en la fase final de procesos cuyos determinantes operaron durante años.
Un tratamiento excelente para la diabetes tipo 2 no altera las condiciones que hicieron probable su aparición.
LA IMPLICACIÓN POLÍTICA
De este cuerpo de evidencia se derivan conclusiones que exceden el ámbito sanitario. Las políticas con mayor efecto documentado sobre la salud poblacional incluyen la calidad de la vivienda, la educación en la primera infancia, la seguridad de ingresos y la calidad del aire.
Ninguna es competencia de un ministerio de sanidad, lo que plantea un problema de coordinación institucional: el sector que rinde cuentas por los resultados de salud no controla la mayoría de las palancas que los determinan.
EL RIESGO DE LA MALINTERPRETACIÓN
Existe una lectura errónea que conviene evitar: concluir que la asistencia sanitaria importa poco.
La conclusión correcta es distinta. Dado un nivel de determinantes sociales, la calidad de la atención marca diferencias sustanciales en supervivencia y en calidad de vida. Lo que la evidencia indica es que ampliar la asistencia sin actuar sobre las condiciones de vida tiene rendimientos decrecientes, no que sea prescindible.
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